BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT

SZEMÉLYES ADATOK                                          VENDÉG INFORMÁCIÓK

Név:                                                                 Bőrtípus

Életkor:

Használt kozmetikumok:                                     Bőrgyógyászati elváltozások

                                                                         Köröm elváltozások

Egyéb:

                                                                         Ortopédiai elváltozások

 

BETEGSÉGEK / ÉRZÉKENYSÉGEK                          KEZELÉSEK:

Fertőző betegsége van-e?
Vírusos szemölcse van-e?
Vírusos herpesze van-e?
Bakteriális betegsége van-e?
Fémérzékenység
Fémallergia
Cukorbetegsége van-e?
Szív-, és érrendszeri betegsége van-e?
Egyéb betegsége van-e?
Szed bármiféle gyógyszert?
Vérzékenység
Vérhigítót szed-e?
Pacemakere van-e?

EGYÉB:

 

 

 

A hozzájárulási nyilatkozatommal és az aláírásommal igazolom, hogy az általam kért szolgáltatást higiénikus körülmények között elvégezték. Elfogadom és betartom az ápolási utasítást! Kijelentem továbbá, hogy ezen hozzájárulásomat önkéntesen, minden külső befolyásolás nélkül, a megfelelő tájékoztatás és vonatkozó jogszabályi rendelkezések ismeretében tettem meg. Az esetben, ha megszegem akarva vagy akaratlanul az ápolási és óvintézkedési alőírásokat, és ebből fertőzésem / gyulladásom, vagy bármi problémám lesz, lemondok kártérítési igényemről mindenkivel szemben. A kezeléseknek önként vetem alá magam, ennek következményeit vállalom. 

 

 

Dátum:

Aláírás:

 

Oldal: Beleegyező nyilatkozat
ILCSI REFERENCIA KOZMETIKA BUDAÖRS - © 2008 - 2025 - ilikozmetika.hupont.hu

A HuPont.hu ingyen honlap készítő az Ön számára is használható! A saját honlapok itt: Ingyen honlap!

ÁSZF | Adatvédelmi Nyilatkozat